Občianska konzervatívna strana, Panenská 26, 811 03 Bratislava

Prihláška 

Prihlasujem sa za člena Občianskej konzervatívnej strany. Prehlasujem, že spĺňam podmienky členstva v OKS (čl. 3 ods. 1 Stanov OKS) a nevzťahuje sa na mňa žiadne z obmedzení pre vznik členstva v OKS (čl. 3 ods. 5 Stanov OKS).

     						......................................
dátum							    podpis

Údaje o uchádzačovi o členstvo
Titul:					     
Meno: 					     
Priezvisko:				     
Vedecká/akademická hodnosť:	     
Dátum narodenia:			     
Povolanie, profesia:			     
Zamestnanie:				     
Najvyššie dosiahnuté vzdelanie:	

Trvalé bydlisko
Obec:					     
Ulica:					     
Číslo domu:				     
PSČ:					     
Okres:					     
Kraj:					     

Kontaktná adresa (ak sa líši od trvalého bydliska)
Obec:					     
Ulica:					     
Číslo domu:				     
PSČ:					     
Okres:					     
Kraj:					     

Kontakty
Telefón domov (aj s predvoľbou):	     
Telefón zamestnanie (aj s predvoľbou):	     
Mobilný telefón:			     
Fax (aj s predvoľbou): 		     
E-mail:				     

Doterajšie členstvo v politických stranách
Strana:	     	Od roku: 	     		Do roku:	     
Strana:	     	Od roku: 	     		Do roku:	     
Strana:	     	Od roku: 	     		Do roku: