Občianska konzervatívna strana, Panenská 26, 811 03 Bratislava

Žiadosť o zaradenie medzi sympatizantov
OKS 

Mám záujem stať sa sympatizantom Občianskej konzervatívnej strany. Vyhlasujem, že nie som členom žiadnej politickej strany a súhlasím so svojím zaradením do evidencie sympatizantov OKS.

     								......................................
	dátum								    podpis

Meno a priezvisko: 	     

Kontaktná adresa

Obec:			     

Ulica 			     

Číslo domu:		     

PSČ:			     

Okres:			     

Kraj:			     

Kontakty *

Telefón domov (aj s predvoľbou):		     

Telefón zamestnanie (aj s predvoľbou):	     

Mobilný telefón:				     

Fax (aj s predvoľbou): 			     

E-mail:					     

–––––
* Uveďte, prosím, iba kontakty, ktoré uznáte sami za vhodné pre komunikáciu OKS s Vami.